Strona wykorzystuje pliki cookies, jeśli wyrażasz zgodę na używanie cookies, zostaną one zapisane w pamięci twojej przeglądarki. W przypadku nie wyrażenia zgody nie jesteśmy w stanie zagwarantować pełnej funkcjonalności strony! Aby dowiedzieć się więcej kliknij tutaj...

Formularz wniosku o dostęp do dokumentacji medycznej

ELEKTRONICZNY WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z treścią pouczenia. Treść pouczenia znajduje się tutaj.




Dane Wnioskodawcy

* Imię:
* Nazwisko:
* PESEL:
* Telefon:
e-mail:
* Kod pocztowy: -
* Miasto:
* Ulica:
* Nr budynku:
Nr lokalu:
* Tytuł prawny wnioskodawcy: Pacjent, którego dokumentacja dotyczy
Przedstawiciel ustawowy
Osoba posiadająca upoważnienie wystawione przez pacjenta


Dane Pacjenta

* Imię:
* Nazwisko:
* PESEL:
* Kod pocztowy: -
* Miasto:
* Ulica:
* Nr budynku:
Nr lokalu:


Pozostałe dane dotyczące dokumentacji

* Rodzaj dokumentacji medycznej:
* Komórka organizacyjna:
* Okres leczenia:od
do
* Cel wydania dokumentacji:
* Forma dokumentacji: Do wglądu w siedzibie podmiotu leczniczego
Wydanie kserokopii
Wydanie wyciągu
Wydanie odpisu

* Sposób odbioru dokumentacji: Osobiście w siedzibie podmiotu leczniczego
Przez osobę upoważnioną w siedzibie podmiotu leczniczego